神道レディースクリニック

美容施術チケット 申し込みフォーム 入力画面

美容施術チケットについて

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【注意事項】

  • 本チケットは購入者ご本人様のみご利用いただけます。
  • 医師の判断で施術不可能となった場合を除いて、原則美容施術チケットの返品・キャンセルは出来かねます
  • 盗難や紛失などに関しまして当院はその責任を負いません。チケットは施術後まで大切に保管して下さい。


ご予約の流れ

①下記フォームの必要事項をご記入の上『確認画面へ』→『送信する』へ進んでください。


②フォームが送信されましたら、当院スタッフからメールにて施術確定日をご連絡致します。


  • online@ut-medica.comよりメールをお送りいたします。メールが届かない場合は迷惑メールフォルダをご確認のうえ(06-6905-8007)までご連絡ください。
  • 受付時間外のお問い合わせに関しましては翌営業日にご返信いたします。(受付時間:祝日を除くAM9:00~17:30まで)
  • 施術予約をキャンセルされる場合は予約前日17:00までに『マイページ』からキャンセル処理を行ってください。

美容施術チケット 有効期限について

美容施術チケットは、購入後1ヵ月以内にご使用ください。


1ヵ月以上経過した未使用の美容施術チケットは、いかなる場合でも返金致しかねますのでご注意ください。


美容施術チケット施術お申し込みフォーム

※当院のWeb予約を初めてご利用の場合、そのままお申し込みを行ってください。


※当院のWeb予約をご利用したことがあり、アカウントをお持ちの患者様についてはログイン後にご予約をお願いいたします。


▼会員登録済みの方

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2件の希望日時を選択いただき、追って当院より折り返し患者様に診察日時をご連絡させて頂きます。

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気になる部位がございましたら、お写真をお送りください
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
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ご希望の施術をご選択ください
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
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薬局ファックス番号
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薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

患者様アカウント登録情報

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